어깨와 상완의 손상학

많은 해부학적 면상에서 큰 가동범위를 제공하고 있는 결관절 복합체는 가장 복잡한 관절이다. 견관절 복합체는 안정성이 부족하기 때문에 대부분의 안정성을 근육에 의존한다. 견관절 복합ㅊ는 과사용에 많이 노출되는데 특히 반복적으로 오버헤드 활동을 하는 스포츠 선수들에게 많이 나타난다.

 

뼈 해부학

흉골, 쇄골, 견갑골 및 상완골로 형성되는 견관절 복합체는 해부학적 면상에서 일어나는 복잡한 움직임을 허용하고 있다.

 

견관절 복합체의 근육들

견갑골에 작용하는 근육

견갑골에 작용하는 근육은 2가지 목표를 가지고 있다.

(1) 견관절 복합체의 ROM이 증가되도록 관절와를 움직이는 것

(2) 수축 동안 회전근개가 고정된 기저면을 갖도록 하기 위해, 견갑골을 흉곽에 고정하는 것이다.

견갑골에 작용하는 근육: 광배근, 견갑거근, 대능형근, 소능형근, 전거근, 승모근상부, 승모근중부, 승모근하부, 대흉근, 소흉근이 있다.

상완골에 작용하는 근육: 상완이두근, 오훼상완근, 삼각근(전부), 삼각근(중부), 삼각근(후부), 극하근, 광배근이 있다.

 

어깨와 상완의 병리

흉쇄관절의 염좌

쇄골에 가해지는 종축 힘에 의해 흉쇄관절의 손상이 발생한다. 일반적으로 팔을 뻗고 넘어질 때나 어깨 외측에 힘이 가해졌을 때 일어난다. 일반적인 흉쇄관절 염좌의 치료는 염증을 감소시키는 방법이다. 통증과 부종이 감소하면 기능 활동으로의 점진적인 회복을 위해 주위 근육의 강화를 시도한다.

 

견쇄관절의 염좌

견쇄관절 인대들의 파열은 관절의 불안정성이나 탈구를 초래한다. 손상은 보통 급성으로 일어나며 쇄골로부터 견봉이 분리되는 특징이 있다. 상해 기전의 예로는 다음과 같다.

·      팔을 뻗고 앞으로 넘어지거나 주관절로 넘어질 때

·      견봉에 가해지는 타격

·      견갑골이 고정되어 있을 때, 견갑골로부터 쇄골을 이동시키는 힘

 

견쇄관절의손상은 과사용과 반복적인 스트레스에 의해서도 발생한다. 만성적인 견쇄 관절 손상은 퇴행, 과거 손상, 노화 등의 결과로 일어날 수 있다. 통증이 발생하는 위치는 쇄골 원위, 쇄골 관절, 목의 전외측, 견갑골 상부, 그리고 삼각근의 외측에서 나타난다. 대개 보존적인 치료방법을 추천하며, 국소 코티코스테로이드 주사는 단기적 증상 완화를위해 사용한다. 반면, 수술적 치료 방법은 몇몇 장기적 손상의 가능성과 관련된다. 쇄골 원위의 절단이나 견쇄 관절 관절낭의 파열 및 기능장애를 초래하기도 한다.

 

관절와상완 관절의 불안정

관절와상완 관절에는 여러 방향으로 불안정이 일어날 수 있다. 인대나 관절와순의 병리나, 관절낭의 불안정, 근육의 약증 등으로 인해 일어난다.

 

-전방 불안정

관절와상완 인대의 하부 섬유의 전방 띠와 같은  전방 구조물이 이완되는 결과이다. 관절와상완 인대의 상부 섬유와 중부 섬유와 회전근개의 열상이나 약증도 관절와상완 관절의 전방 불안정에 영향을 줄 수 있다. 관절와상완 인대의 하부 섬유는 관절순으로부터 결출 되고, 또 일부 관절순을 따라 결출되어 Bankart병변을 일으킨다.

상완골두의 전방 탈구의 일차 기전은 상완골의 과도한 외회전과 외전이다. 전방 관절와상완 탈구와 관련된 일반적인 소견은 Hill-Sachs병변이고, 이것은 상완골을 재위치시킬 때 상완골두에 가해진 압박으로 인해 상완골두의 후방 관절면에 약간의 결손이 있는 것이다.

 

-후방 불안정

관절와상완의 후방 불안정은 상대적으로 드문 편이다. 후방 불안정은 상완골이 굴곡되고 내회전된 상태에서, 종축 후방의 힘이 상완골에 가해질 때 일어난다. 후방 불안정은 상완골의 후방 전이를 일차적으로 막아주는 견갑하근의 약증으로 인해 일어난다.

 

-하방 불안정

상완골이 45도 외전되었을 때 관절와상완 인대의 하부 섬유가 제한 장치로 작용하는데 회전근개 열상이나 약증이있으면 하방 불안정성이 증가하게 된다.

 

-여러 방향의 불안정

2개 이상의 방향에서 불안정이 일어나는 것을 여러 방향의 불안정이라고 한다. 견관절 불안정에 대한 평가는 편측 방향의 불안정과 여러 방향 불안정을 구분하기 위해 주의깊게 이루어져야 한다. 여러 방향의 불안정 중, 한 방향의 불안정만 치료한다면, 오히려 상태가 악화 될 것이다. 왜냐하면 한 측면만 강화하면 다른 방향의 불안정을 더욱 증가시킬 수 있다.

 

회전근개 병리

회전근개 충돌 증후군

오훼견봉군 아래의 공간이 좁아져 회전근개, 상완이두근의 장두, 견봉하점액낭, 관절와상완 관절낭 및 상완골두 등이 견봉과 상완골두 사이에서 압박된다. 이것에 의해 회전근개, 견봉하점액낭, 상완이두근의 장두 등이 역학적 마모를 당하게 된다. 회전근개의 근력 감소나 과사용도 충돌 증후군에 영향을 줄 수 있다. 또한 견갑골이 생체 역학적으로 좋지 못한 경우 회전근개와 상완이두근의 장우가 오훼견봉궁 아래로 지나가는 것이 허용되지 못할 만큼 견갑골의 상방 회전이 일어날 수 없다.

 

회전근개 건염

견봉하 영역 심부에서 서서히 증상이 시작되어 일상 활동 중에도 통증이 증가한다. 내회전과 외회전 사이의 근균형 감소, 관절낭 이완, 좋지 못한 견갑골 조절 및 충돌 증후군 등이 회전근개 병리의 시작에 영향을 주는 요소이다. 극상근이 회전근개 중 가장 염증이 일어나기 쉬운 근육이다.

견봉의 형대와 위치도 회전근개 염증에 영향을 주는데 견봉의 외측 각도가70도 미만이고 견봉에 골극이 생겼을 때 염증으로 인한 통증이 발생한다.

회전근개 병리의 심각성은 건의 열상의 유무에 따르는데 단 한 번의 외상에 의해서도 일어날 수 있고, 반복적인 미세 손상에 의해 일어날 수 있다.

 

견봉하점액낭염

만성 회전근개 충돌이나 열상을 적절하게 치료하지 않으면 견봉하점액낭염이 초래될 수 있다. 종종 회전근개 병리와 견봉하점액낭염이 동시에 발생하는 경우도 있는데, 이는 병리의 원인을 구분하기 쉽지 않다.

 

회전근개 병리와 충돌증후군의 관리

보존적 치료 방법으로는 휴식 후 활동에 변화를 주고, 약물과 치료 기구들을 이용해 염증을 조절하고 회전근개의 유연성과 근력 강화 운동을 하는 것이다. 관절낭의 유연성 회복을 위해 견관절 후방 구조물의 타이트함을 감소시키는데 초점을 맞춘다. 견관절 후방 구조물의 타이트함은 내회전 가동범위를 감소시키고 오훼견봉궁 아래에서 상완골두가 위로 올라가는 힘을 증가시킨다.

수술적 치료가 필요할 때는 견봉하 공간의 절제, 쇄골 외측의 절제, 혹은 열상의 수복을 위해서다. 수술 이후의 재활은 수술의 종류에 따라 달라진다. 일반적으로 수술 후 회전근개 회복은 6~8주간의 저강도 능동 운동과 저항운동이 필요하다.

 

상완이두근 병리

상완이두근의 건염

회전근개의 기능 장애, 상완이두근의 과사용, 충돌증후군이 지속된다면 상완이두근의 건염을 초래한다. 상완이두건염과 회전근개의 건염은 동시에 발생하기도 한다. 보존적 치료 방법으로는 염증 완화를 위해 경구용 약물 투입이 우선되며 견관절 복합체 근육의 스트레칭과 근력강화 기법이 회전근개 건염을 위해 비슷하게 적용된다.

 

전후 상관절순(SLAP)의 병변

전후상관절순(SLAP) 병변은 상완이두근 장두의 부착점 근처에 있는 상관절순의 열상을 의미한다. 오버헤드 스로우 동작중 팔로우 스로잉 동작은 상완이두근 장두의 건은 관절와로부터 관절순을 당기는 역할을 한다. 그리고 압박과 하방 견인도 SLAP 병변을 일으킬 수 있다. SLAP 병변은 일반적으로 MRI, CT 등으로 가끔은 수술 도중 발견되기도 한다. SLAP 병변이 심하면 수술적 치료가 필요하며 수술 후 관리는 열상이 어떻게 진행되었는지에 좌우된다. 수술 후 가장 피해야 할 동작은 6~8주 동안 상완이두근의 수축과 다른 견인력이 발생하지 않도록 하는 것이다.

 

흉곽탈출 증후군

상완신경총의 신경간과 내측삭, 쇄골하동맥 및 쇄골하정맥에 가해진 압박으로 일어난다. 흉곽탈출 증후군의 병인은 경추 늑골의 존재, 신경혈관다발의 압박, 소흉근과 늑곽사이에서 압박, 그리고 전사각근과 중사각근의 타이트함 때문에 일어날 수 있다. 만성적인 원인인 나쁜 자세, 쇄골을 누르는 축 처진 어깨, 구부정한 어깨, 오랫동안 무거운 것을 짊어지는 행동들이 흉곽탈출 증후군 발병을 초래한다. 흉곽탈출 증후군은 운동선수 중에서 오버헤드 동작을 반복적으로 하는 종목에서 발생 빈도가 높다. 치료 방법으로는 자세를 올바르게 하는 것과 신경혈관 다발을 압박하고 있는 근육의 이완에 초점을 맞춰 진행한다.