발목과 하퇴 손상학

발목의 부상은 운동선수에게 흔히 일어나는 상해이며 운동 경기 지연의 20~25%를 차지한다. 경기중 발목의 근육은 힘을 흡수하고 분산시켜야 한다. 발목의 염좌는 잔류하는 불안정성과 발목 관절의 자기수용기 상해에 의해서 발목관절의 위치 감각의 손실 때문에 상대적으로 다시 다칠 확률이 높다. 
하퇴는 타박상과 같은 외견상 작은 상해가 발목과 발 그리고 발가락의 신경혈관 구조의 압력으로 심각한 부상으로 이어질 수 있다. 발목과 하퇴 근육의 외상과 기능장애는 잠재적으로 편향된 생체 역학적 변화를 일으킬 수 있다. 

임상 해부학
하퇴는 경골과 비골로 이루어져 있다. 경골과 비골의 정상적인 해부학 관계를 이해하려면 경골과 무릎의 근위(무릎)와  발)의 생체 역학적 지식이 요구된다. 

발목과 하퇴의 임상적 평가
병력
부상의 발병 시점과 기전, 지속해서 나타나는 현상과 사전 사지가 포함되는 상해인지 아닌지 입증하여 발목 또는 하퇴에 상처를 입은 환자를 평가할 수 있다.

통증의 위치: 하퇴와 발목은 전면의 증후군, 비골신경, 족근터널 증후군, 좌골신경 혹은 요골신경 근의 충돌과 관련된 통증일 수 있다.

통증의 특성과 형태: 어떤 움직임에서 증상이 악화하는지 그리고 통증이 운동 수행 능력이나 일상생활에 어떻게 영향을 미치는지를 결정하는 특별한 문제를 제시한다.

징후: 골절, 좌상, 염좌와 같은 심한 외상 또는 과사용에 따른 점진적 통증 증가인지 확인하여야 한다.

상해 기전: 큰 외상 같은 경우 부상 부위의 직접적 연관이 있지만, 만성적인 통증 또는 잠행성의 장애는 통증의 원인과 관련된 요인을 결정하는 보다 깊이 생각해봐야 한다.

활동과 컨디션 조절요법의 변화
-운동 강도, 빈도, 기간 등이 유의미하게 증가하였는지 확인한다.
-신발의 상표나 모양이 바뀌었는지 확인한다.
-운동에 참여했던 당시 바닥 표면의 변화는 없었는지 확인한다.
-보조 기구의 착용 유무가 변화했는지 확인한다.

상해의 사전 경력: 환자의 사전 부상이 있었는지 검토하며 환자에게 질문한다. 하지나 요추에 관련한 다른 부상으로 걸음걸이에 변화가 있었는지 확인한다.

발목 관절의 병리
외측 발목 염좌
발목에 갑작스럽게 강제적인 내반이 되는 것은 외측인대, 그리고 거퇴관절의 자세와 관련된 특수한 구조물의 열상을 유도할 수 있다. 발목이 회외되었을 때는 그것들이 긴장되기 때문에, 전거비인대는 가장 일반적으로 염좌가 일어나는 발목 인대이다.
발목 염좌를 일으키는 원인으로는 감소된 고유수용성감각능력, 감소된 근력, 그리고 근협응력의 부족이 있다. 발목 염좌를 예방하기 위해서 테이핑, 보조기, 다양한 신발 디자인뿐만 아니라 발목 주변 강화 운동을 통한 예방법도 있다.

인대결합 염좌
경비 인대결합 손상은 일반 외측 발목 염좌보다 상해의 빈도가 낮지만 다른 형태의 발목 염좌보다 분명히 장시간 동안 활동성을 잃게 한다. 거골의 과도한 외횐전 또는 강한 배측굴곡 동안, 거골은 비골에 압력을 가하고 이는 원위 인대 결합에 손상을 일으킨다. 발목의 전면과 골간막을 따라 근위쪽에 통증이 위치하고 발목의 불안정성을 유발한다.
인대 결합조직의 염좌의 회복 기간은 다른 발목의 염좌들보다 오랜 기간 회복이 필요하며, 간혹 골간막에 이소성 골화증이나 골유합증이 생겨 통증을 유발하여 수술적 치료가 요구되는 경우도 있다.

내측 족부 염좌
내측 족부의 해부학과 생역학적인 특성으로 모든 족부 염좌 가운데 이 부위의 손상은 단지 15% 정도밖에 되지 않는다. 통증은 관절의 내측을 따라 발생하며, 통증은 외측 족부 염좌에서 생기는 것보다 더욱 국소적으로 발생한다.

피로골절
미세 외상의 축적으로 인해 발생하는 대표적인 피로 골절은 경골, 비골 그리고 거골에서 생길 수 있으며 골간을 따라 통증이 생긴다. 통증은 움직이면 증가하다가 쉬면 가라앉는다. 피로 골절 환자들의 치료 방법으로는 휴식과 항염증약의 복용이다. 물론 피로 골절이 진행된 경우는 석고 부목이나 보행 부츠로 고정하는 것이 필요할 것이다.

아킬레스건 병리
아킬레스건염
혈관 발달이 빈약한 아킬레스건은 후경골 동맥으로부터 제한된 혈액 공급만을 받고 있다. 이 영은 종골의 정지부에서 2~6cm 떨어진 부위로, 염증과 열상을 포함한 건의 병리가 가장 많이 발생하는 곳이다. 아킬레스건의 부상을 초래하는 원인은 달리기 하는 시간과 강도, 신발의 유형, 달리는 장소의 표면 상태와 같은 것들이 있다. 또한 직접적인 타격의 결과 때문에 급성으로 시작될 수 있다. 연령과 성별의 밀접한 연관성이 있다. 남자가 여자보다 부상의 위험이 3배 높고 연령이 높아질수록 부상의 확률이 높아진다. 그리고 아킬레스건염의 대부분의 경우는 건의 과사용 증후군에 이어서 생기고 반복적인 원심성 과부하가 건에 작용함으로 생기게 된다. 치료 방법으로는 경구용 항염증제, 보장구, 그리고 하퇴 근육군의 근력을 증가시키는 운동이 필요하다. 

아킬레스건 열상
아킬레스건에 상당히 큰 긴장력이 생기고, 이 긴장력이 너무 커서 건이 감당할 수 없게 되면 결과적으로 아킬레스건 열상이 발생한다. 아킬레스건에 열상이 발생하면 보행하는 동안 손상된 다리의 발끝 떼기 기능에 장애가 발생한다. 또한 심한 통증을 동반하여 보행이 제한된다. 아킬레스건이 완전히 파열되었을 경우 최소 8주 동안 보존적 치료가 필요하며 외과적 수술이 필요하다.

신경 혈관 결손
전방 구획 증후군
전방 구획 내 압력이 증가하여 이 구획 내에 존재하는 신경혈관망이 막혀서 생기는 것이며, 발가락, 발, 하지를 통합해서 치료해야 한다. 전방 구획내 압력이 증가하면 널리 퍼져 있는 모세혈관에 압력을 가하게 되며 결국 모세혈관으로부터 적절한 산소 공급을 받지 못하게 된다. 산소의 부족은 조직의 허혈을 초래하여 결국 세포는 죽게 된다. 외상성 전방 구획 증후군은 하지의 전방부나 전외측부에 가격을 받아 생긴 출혈로 인해 발생한다. 연속해서 생기는 출혈과 부종이 구획내 압력을 증가시키는 결과를 야기한다. 반면, 사용 구획 증후군은 근육을 과도하게 훈련함으로써 혈액이 비정상적으로 폐쇄되어 생길 수 있다. 보통 사용 구획 증후군은 근막의 두께가 증가하여 생기는데 동맥의 흐름보다는 정맥의 흐름을 억제하여 생긴다. 구획 증후군의 증상으로는 통증, 창백, 맥박 소실, 이상 감각, 마비가 있다. 치료 방법으로는 침범된 하지 구획의 외과적 근막 절제술이 필요하다. 수술 이후 치료적 운동법과 가동 범위 회복을 통해 점진적으로 활동이 가능해지도록 한다.

혈전성 심부 점맥염
혈액 덩어리와 관련된 정맥의 염증으로서 일반적으로 수술 후 환자에게서 발견된다. 이차적으로 하지의 외상 후에도 발견되기도 한다. 증상으로는 걸을 때 통증과 종아리의 뻣뻣함을 호소한다.